טיפול בדלקת וושט אאוזינופילית (EoE)?

הטיפול בדלקת וושט אאוזינופילית מתחלק ל-3 קבוצות עיקריות :

   -  טיפול תזונתי מבוקר 

   -  טיפול בחסמי תעלות מימן (proton pump inhibitors – PPI)

   -  טיפול תרופתי בעזרת סטרואידים ו/או תרופות נוגדות הפרשת חומצה

ההחלטה על סוג הטיפול הינה החלטה משותפת של הרופא והחולה גם יחד. השיקולים בקבלת ההחלטה על אופן הטיפול מורכבים מרצונו של החולה, מיכולתו לעמוד במסגרת הטיפול ומסוג התסמינים מהם סובל בזמן המחלה הפעילה. 

 

טיפול תזונתי מבוקר

מצבם של רבים מהחולים ב EoE משתפר בעקבות טיפולים תזונתיים. המגבלות התזונתיות נקבעות לרוב על-פי האלרגנים השכיחים באוכלוסייה. בהמשך, לאחר הטבה בתסמיני המחלה וירידה במספר האאוזינופילים בוושט, המגבלות התזונתיות משוחררות באופן מבוקר המותאם אישית על ידי הרופא ובלווי תזונאית.

 

דיאטת אלימינציה משבעה מזונות מוכחים

 

מדובר בסוג של תזונה הימנעותית המיטיבה את מצבם של חלק ניכר מהחולים בדלקת וושט אאוזינופילית. במקום להימנע ממזונות מסוימים על-פי בדיקות עור, החולים נמנעים מאכילת שבעה המזונות האלרגיים השכיחים (חלב, בוטנים ואגוזים, חיטה, סויה, ביצים,  ובישראל גם שומשום) ללא קשר לתוצאות מתקבלות בבדיקות האלרגיה.  בספרות המקצועית מדובר בשש מזונות (ללא השומשום) - six food elimination diet אך בארץ, בשל השכיחות הגבוהה של רגישות יתר לשומשום, שונתה הדיאטה וכוללת שבע מזונות - seven food elimination diet.

דיאטת אלימינציה 1 - 3 - 4 - 7

לדיאטת 7 המזונות  ישנם כיום וריאציות שונות אשר מבוססות על מצב של "היפוך הפירמידה". בעוד שבדיאטת 7 המזונות מתחילים עם הוצאת קבוצה מאוד גדולה של מזונות מהתפריט על מנת להגיע מהר ככל שניתן לוושט בריאה, ואז תהליך יותר ממושך של החזרת המזונות על מנת לבחון אילו מזונות אחראיות ספציפית בחולה, בדיאטות המוקטנות מפחיתים מספר אלרגנים נמוך יותר ואם לא רואים תוצאות טובות, מרחיבים בכל שלב את מספר המזונות המוכחדים מתפריט. מתחילים תמיד עם הוצאת החלב (שמהווה האלרגן השכיח ביותר) ואחריו או ביחד עמו מוצאים מהתפריט ביצים וחיטה שנמצאו כעוקבים בשכיחותן, בין השאר במחקרים בשיתוף ובהובלת מרכזים רפואיים מישראל.  עבודה מקיפה בנושא בנתה מודל שהראה שאם החולה משתף פעולה לאורך הדרך, ההגעה לרשימת המזונות הסופית המעוררת את המחלה, תהיה קצרה יותר ועם פחות אנדוסקופיות. החסרון בשיטה זו הוא שחולים רבים "נושרים" מדיאטה זו כאשר אחד השלבים הראשונים כושל וזאת בשל הקושי להגדיל את מספר המזונות המוכחדים לאורך זמן.

תזונה אלמנטלית (חלבון מפורק לאבני היסוד- היפואלרגני) 

זוהי אופציית ההתערבות התזונתית הקיצונית והיעילה ביותר מבחינת סיכויי הצלחה, אך הקשה ביותר לביצוע בקרב ילדים, מתבגרים ומבוגרים כאחד ולעומת זאת קלה יותר ליישום בתינוקות הניזונים מפורמולה. בדיאטה זו משמיטים מהתפריט את כל מקורות החלבון והתזונה הבסיסית כוללת אך ורק פורמולה המורכבת מחומצות אמינו (אבני הבניין של החלבון), ללא חלבונים שלמים או חלקיים. במסגרת תזונה זו מותר לצרוך בנוסף לפורמולה הנוזלית המיוחדת גם סוכרים פשוטים, מלח וּשְמנים. הפורמולה אינה טעימה ולכן, לעיתים, יש להזין את החולה באמצעות זונדה (צינורית המוכנסת דרך האף והושט עד לקיבה) על פי נוחות ורצון המטופל. פורמולות חומצות אמינו אלו הינן יקרות מאד ולא תמיד נמצאות בסל התרופות. התזונה האלמנטלית מיטיבה את מצבם של רוב החולים בדלקת וושט אאוזינופילית.

 

דיאטת אלימינציה ממוקדת

מדובר בטיפול תזונתי שבו משמיטים מהתזונה מזונות אליהם הגיב המטופל בבדיקות עור או דם לאלרגניים. לחלק מהחולים בדלקת וושט אאוזינופילית דיאטת האלימינציה המונחית על ידי בדיקות תספיק כטיפול יחיד, אך משלושת שיטות הטיפול התזונתי, טיפול זה הוא הפחות מוצלח. כפי שהוסבר לגבי בדיקות אלרגיה.

החזרת מזונות

 

בכל השיטות המתוארות מעלה, בעת החזרת המזונות לתפריט החולה מוסיפים את מרכיבי המזון בזה אחר זה וזאת בכדי לברר אילו מזונות גורמים לתסמינים. בדיקות המזון מתחילות רק לאחר שהתסמינים הוקלו והאאוזינופילים נעלמו (העלמות התסמינים לבדה אינה מספיקה ואינה מבטיחה את ריפוי הדלקת). בדיקות המזון מבוצעות בכמה שיטות שונות, וברובן מתבצעות ע״י אנדוסקופיות חוזרות המתבצעות לאחר החזרת אחד עד מספר מזונות חדשים לתפריט וזאת על מנת לוודא אם אחד המזונות שהוחזרו גרם לחזרת המחלה או שזו "בטוחה" עבור חולה זה.

אחד הקשיים במחלה זו הוא שלאחוז לא מבוטל מהחולים ישנה תגובה שלילית ליותר מסוג מזון אחד.

 

טיפול תרופתי

כיום, מתחלק הטיפול התרופתי בדלקת וושט אאוזינופילית ל-2 קבוצות עיקריות של תרופות: סטרואידים ותרופות נוגדות הפרשת חומצה.

 

תרופות המכילות סטרואידים פועלות לדיכוי הדלקת ולהורדת מספר האאוזינופילים. את הסטרואידים ניתן ליטול  כטיפול מקומי ב-2 אופנים : הראשונה היא בליעת תרופה שבמקרי אסטמה נשאפת מקומית לריאות והשניה שתיית ג'ל צמיג הנרקח עבורהחולה. נטילת סטרואידים מקומיים בבליעה הביאו חולים רבים למצב של הפוגה בדלקת הוושט האאוזינופילית (שיפור במהלך הטיפול). תרופות אלו נמצאו בטוחות לשימוש לטיפול בחולי אסטמה ויש כבר ניסיון של למעלה מעשור בשימושם גם אצל חולי דלקת וושט אאוזינופילית. תופעת לוואי שחווים חלק מהמשתמשים בסטרואידים המקומיים הינה הקנדידה (זיהומים פטרייתיים בפה ובוושט) שניתנת לטיפול בעזרת תכשיר נגד פטרת. בימים אלו מתקיימים מעקבי בטיחות (בהובלת ובהשתתפות מרכזים בארץ) לחולים המטופלים בתרופות אלו. טיפול תרופתי זה עוזר כל עוד החולה ממשיך את הטיפול. הפסקת הטיפול תוביל אצל רוב החולים לתלונות ולפעילות של המחלה תוך מס׳ ימים עד מס׳ שבועות.  מכיון שמדובר בטיפול לאורך תקופה ממושכת,  נדרש מעקב ארוך טווח של מחלת הוושט, בחינת התפתחות תופעות לוואי לאורך תקופה זו כמו גם מעקב הגדילה כשמדובר בילדים.

בינואר 2018 מועצת התרופות של האיגוד האירופאי אישרה את התרופה הראשונה לטיפול ב- EoE במבוגרים. התרופה ״Jorveza״ מבוססת על החומר הפעיל Budesonide בתצורה של טבליה הנמסה בלוע. נכון למועד כתיבת מסמך זה, התרופה טרם אושרה על ידי משרד הבריאות בישראל או על ידי ה- FDA ואינה כלולה בסל השירותים הממלכתי.

במצבים מאוד קשים ומתקדמים כגון חולה עם היצרות קשה בוושט או אירועים תכופים של היתקעות מזון בוושט בהם התגובה לטיפול מקומי או תרופתי איננה מהירה מספיק, ניתן לטפל בסטרואידים במינונים גבוהים המשפיעים בצורה מאוד יעילה על הוושט אך יתכן ויגרמו לתופעות לוואי שונות עליהן ישוחח הרופא עם החולה ומשפחתו בטרם יחל הטיפול. במקרים כגון אלו, המטרה היא להשתמש במינון הגבוה לזמן קצר ככל הניתן ולעבור בהמשך לאחד משיטות הטיפול האחרות שתוארו.

הטיפול התרופתי השני המוצע לחולים הינו של תרופות נוגדות הפרשת חומצה (PPI). מחקרים מהשנים האחרונות הדגימו כי תת-אוכלוסיה של חולי EoE (בין 40-60% במחקרים שונים) מגיב באופן מלאה או חלקי ולאורך זמן לטיפול בתרופות אלו, הן מבחינת היעלמות התסמינים והן מבחינת ריפוי הדלקת וירידה בכמות האאוזנופילים ברקמה. לצערנו, עד היום, לא נמצאה דרך כלשהי לדעת מראש באם החולה יגיב לטיפול בתרופות מסוג זה.

הרחבת וושט

אחת מהתופעות השליליות של מחלה זו כשהיא פעילה ולא מטופלת לאורך שנים הינה  הופעה של היצרויות לאורך הוושט.

בתחילה היצרויות אלו נובעות מהדלקת ונעלמות עם טיפול מתאים, אך עם השנים הן יכולות להפוך לצלקתיות. במצבים אלו, גם כאשר משתלטים על הדלקת בעזרת תרופות או טיפול תזונתי, ההיצרויות לא תעלמנה ויש צורך להרחיב מכנית את הוושט.

הצרויות צלקתיות נדירות בילדות, אך שכיחותן עולה בהתאם למספר שנות המחלה הלא מטופלות. הרחבת וושט יכולה להתבצע במספר שיטות והינה פרוצדורה בטוחה. ברוב החולים יש צורך לחזור על הפעולה יותר מפעם אחת. הסבר מעמיק על הפרוצדורה ינתן ע״י הרופא בעת הצורך. 

 

דלקת ושט אאוזינופילית (EoE) מצריכה טיפול מתמשך. החולים זקוקים לאנדוסקופיות נוספות כדי להעריך את השפעת התרופות על הוושט. רופאים ומדענים שוקדים על פיתוח שיטות חדשות למעקב ולאבחון, כמו גם על פיתוח תרופות חדשות לטיפול במחלה.

פרוגנוזה (תחזית התפתחות המחלה)

בשל "צעירותה" של מחלה זו, אין נתונים חד משמעיים בנושא. הרושם הוא שלמחלה זו פרוגנוזה מעולה כאשר היא מטופלת.

נראה כי דלקת וושט אאוזינופילית אינה מקצרת את תוחלת החיים של החולים ועל פי הידוע לנו כיום, גם אינה מעלה את הסיכון לחלות בסרטן הוושט. מצבם של חלק מהחולים במחלה מסתבך בשל היצרויות בוושט, שעלולות לגרום למזון להיתקע בו. עבודות מדעיות הראו שדלקת וושט אאוזינופילית שאינה מטופלת לאורך שנים מלווה לעיתים קרובות בהופעת רקמה פיברוטית (צלקתית) בדופן הוושט, דבר המפחית את יכולת העברת המזון לקיבה בזמן בליעה, והתורם לאי הנוחות המורגשת על ידי החולים בזמן בליעה, ומהווה גורם נוסף להיתקעות מזון.

לא ברור אחרי כמה זמן מופיעות ההיצרויות (לעיתים כבר בגיל ההתבגרות) אולם מכיוון שהמחקר בנושא דלקת הוושט האאוזינופילית עדיין בחיתוליו, ואין עדין הבנה מלאה בנוגע לגורמי למחלה ומה הם המרכיבים המשפיעים על התקדמותה, מומלץ על החולים להקפיד על מעקב והשגחה לטווח ארוך.

לאבחון הראשוני של דלקת הוושט האאוזינופילית עלולה להיות השפעה מורכבת על החולה ובני משפחתו.

גישה חיובית והתמקדות בפעילויות שאינן קשורות למזון מסייעות מאד להסתגל לחיים עם דלקת וושט אאוזינופילית. טיפול הולם מאפשר לחולים לנהל אורח חיים רגיל. במקרה הצורך ניתן להיעזר גם בצוות פסיכולוגי המסייע בהתמודדות עם הקשיים הנובעים מהטיפול (הגבלות תזונתיות) או בנוגע לדימוי הגוף (בזמן הזנה בזונדה). 

אין כל הגבלה בפעילות כלשהי לחולים בדלקת וושט אאוזינופילית, וההיפך הוא הנכון. אנו מעודדים את המטופלים להמשיך בפעילות שיגרתית רגילה לחלוטין ואף להגביר פעילות גופנית אירובית באלו המטופלים בסטרואידים.

 

נכתב על ידי דר' נעם זביט מ״מרכז שניידר לרפואת ילדים בישראל״, המרכז את תחום מחלות המעי האאוזינופליות ודר' אסף הופיין (אוגוסט 2019)

 (עודכן ב- 30/8/19)